L’evoluzione delle indagini sugli incidenti.

L’investigazione degli eventi è finalizzata a “ricercare le soluzioni a dei problemi al fine di migliorare i livelli prestazionali in termini di sicurezza”. E Reason (1993, 2008) descrive “tre periodi che riguardano i principali focus in termini di sicurezza”. Wilpert e Fahlburg “ne hanno aggiunto un quarto (Dien, 2012):

  • Periodo tecnologico: la fonte dei problemi è la tecnologia;
  • Periodo degli errori umani: la fonte dei problemi è la persona;
  • Periodo socio-tecnologico: la fonte dei problemi è l’interazione tra i subsistemi tecnologici e sociali;
  • Periodo delle relazioni inter-organizzative: la fonte dei problemi è una relazione disfunzionale tra le organizzazioni”.

Reason (2008), nel suo libro Human Contribution, “descrive l’evoluzione nel tempo degli esiti salienti delle investigazioni in relazione agli incidenti occorsi nei vari decenni”.

Tracciato dell’evoluzione delle enfasi poste sulle indagini degli incidenti (Reason, 2008)

Si ricorda che se negli anni ’60, quando si cominciò a porre l’attenzione sul problema dell’errore, “si stimava che il contributo dei problemi legati ai fattori umani nel generare gli incidenti si aggirasse intorno al 20%”, nel 1990 “tale stima si quadruplicò e si assestò intorno all’80%. Ciò non era tanto legato al fatto che le persone erano diventate più fallibili, ma al fatto che il notevole miglioramento dei materiali e delle tecniche ingegneristiche hanno reso i fattori umani più rilevanti rispetto ai guasti tecnici”.

Si segnala poi che negli anni ‘70 “si osservò un numero di incidenti aerei di significativa gravità, il più rilevante dei quali riguardò la collisione tra due Jumbo Jet avvenuta a Tenerife nel 1977: il peggior incidente aereo del mondo. Dopo Chernobyl nel 1986, l’ambito legato ai fattori umani si ampliò, includendo le violazioni procedurali. Negli anni 70, il focus restava incentrato sul ruolo degli operatori di front-line: i piloti, i macchinisti, gli operatori della sala di controllo, e simili. Ma le analisi dettagliate sui fattori che portarono al disastro avvenuto nell’impianto nucleare Three Mile Island nel 1979 misero in luce i fallimenti legati agli aspetti manageriali, manutentivi e sistemici, nonché gli stessi errori commessi nella sala controllo”. E a partire dai primi anni ’80, “divenne evidente che le persone poste in una posizione di front-line non rappresentavano tanto gli attivatori degli eventi avversi, quanto gli eredi di problemi connessi all’ambiente di lavoro e al sistema”.

Se soprattutto grazie ai contributi di Reason è stato coniato il concetto di “evento organizzativo”, più recentemente “ci si sta muovendo verso la presa in carico dei fattori organizzativi. Da un punto di vista punto concettuale, i “fattori organizzativi” coprono la prospettiva socio-tecnologica come pure gli aspetti delle relazioni inter-organizzative”.

I risultati dell’evoluzione descritta sono “cumulativi, non esclusivi (aspetti tecnici, fattori umani e aspetti organizzativi). Nessuno aspetto deve essere ignorato in favore di un altro”.